Câncer de mama: SBCO alerta para o poder da informação sobre genética para reduzir risco

Embora todo câncer seja genético, apenas uma parcela é câncer hereditário - Foto: Depositphotos

O câncer está relacionado com a presença de mutações no código genético (o DNA) de algumas células. Por isso, é considerado uma doença genética em todos os casos. Porém, embora todo câncer seja genético, apenas uma parcela é câncer hereditário. Isso porque, embora todo tumor possua mutações em genes que modificam o comportamento das células, nem todo tumor cancerígeno está relacionado a síndromes genéticas com características hereditárias. “A campanha Outubro Rosa é uma boa oportunidade para explicar essa diferença em relação aos tumores de mama, cada dia mais comuns”, diz o cirurgião oncológico Vandré Carneiro, coordenador da Comissão de Oncogenética da SBCO - Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica e médico do IMIP - Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira e do Hospital de Câncer de Pernambuco.

Cerca de 80% dos casos de câncer de mama ocorrem por causa de mutações no DNA das células que têm origem somática, isto é, ocorrem após o nascimento. De modo geral, esses danos celulares surgem em consequência da ação de fatores ambientais, como exposição a substâncias carcinogênicas, erros na replicação do DNA, estilo de vida e envelhecimento. “Os casos em que o câncer não está relacionado com uma predisposição genética são classificados como câncer esporádico. Mesmo nestes casos, porém, consideramos a possibilidade de risco aumentando para outros tumores”, diz o médico.

As síndromes genéticas hereditárias são encontradas em cerca de 10% a 15% dos casos. Trata-se de mutações em um ou mais genes presentes em células germinativas (óvulos e espermatozoides) e que podem ser transmitidas para a próxima geração. Há ainda mais uma classificação para as situações em que vários membros da mesma família são diagnosticados com câncer, porém os testes genéticos não detectam mutações associadas ao tumor. “Isso acontece em cerca de 10% dos casos, que chamamos de câncer familial”, explica o médico.

Mas por que essa classificação em esporádico, hereditário ou familial é importante para os médicos? “Ela influencia a recomendação de testes moleculares e genéticos a serem feitos por pessoas da família e pela paciente, além de ter impacto nas decisões sobre tratamento, como a necessidade de cirurgia profilática, na escolha dos medicamentos a serem usados e nas orientações para o acompanhamento da paciente nos anos seguintes”, explica Carneiro.

Síndromes genéticas são alterações ou mutações em um ou mais genes. Para entender como elas se disseminam, vale voltar às aulas de biologia: todos nós nascemos com duas cópias de cada gene, sendo uma do pai e outra da mãe. Ou seja, há 50% de risco de herdar um gene que tenha sofrido mutações de cada um dos genitores. No contexto do câncer, essas modificações ou mutações incidem sobre genes que regulam as proteínas necessárias à reparação do DNA nas células, ao crescimento e divisão celular e à supressão de tumores.

Em sua maioria, as síndromes hereditárias do câncer têm um padrão de herança autossômica dominante, ou seja, uma alteração em uma única cópia do gene é suficiente para aumentar o risco de desenvolver a doença. A mutação germinativa também pode surgir em uma geração e acometer as próximas.

Até o momento, a ciência conseguiu documentar mais de 50 síndromes hereditárias associadas ao câncer. “O número certamente vai aumentar à medida que o conhecimento avança. Ter histórico familiar de câncer em várias gerações é uma característica comum a essas síndromes, embora nem todas as pessoas em uma família com uma alteração associada a uma síndrome hereditária desenvolverão câncer”, esclarece o médico.

As alterações hereditárias mais relevantes no contexto do câncer de mama são a Síndrome de Predisposição Hereditária ao Câncer de Mama e Ovário (HBOC) e a Síndrome de Li-Fraumeni. É importante destacar também as ligações entre o câncer de mama e a Síndrome de Cowden, a Síndrome de Câncer Gástrico Difuso Hereditário e a Síndrome de Peutz-Jeghers.

O câncer de mama pode ter vínculos com genes que não estão ligados a síndromes hereditárias específicas e que podem conter mutações que aumentam o risco para a doença. Um deles é o gene CHEK2, que regula a produção de uma proteína que desacelera o crescimento de tumores. Variantes germinativas neste gene têm um impacto moderado no risco de câncer de mama, com probabilidades variando de 23% a 48% em mulheres e de 0.4% a 1.0% em homens.

Outro gene é o PALB2, com papel importante na reparação do DNA e na supressão de tumores. Mutações neste gene estão associadas a um risco aumentado de câncer de mama, especialmente em mulheres entre 17% e 53% para mulheres e 1% em homens. Essas mutações também podem aumentar o risco de câncer de mama em homens e o risco de câncer de pâncreas.

Mais um gene envolvido no câncer de mama é o ATM, que atua na manutenção da integridade do DNA. Mutações no gene ATM estão associadas ao risco aumentado de câncer de mama, com chances de 24% a 40%. Além disso, oferecem aumento do risco para leucemia, linfoma, câncer de cólon e pulmão.

Quando fazer aconselhamento genético?

O aconselhamento genético oferece às pessoas uma compreensão mais completa de seu risco genético específico de câncer e auxilia na tomada de decisões informadas sobre medidas de prevenção, rastreamento e opções de tratamento. Qualquer pessoa pode buscar aconselhamento genético, mas há alguns cenários em que essa orientação se torna indispensável. No caso do câncer de mama, esse atendimento é especialmente recomendado para mulheres com histórico familiar significativo de câncer de mama, especialmente quando há parentes de primeiro (mãe e irmãs) e segundo (tias) diagnosticadas com a doença em idade jovem. “Ter um histórico familiar relevante significa haver casos de câncer de mama diagnosticados abaixo dos 50 anos (um caso é suficiente) em parentes de primeiro grau (mãe, irmãs ou filhas), ou acima dos 50 anos (dois casos), bem como câncer de ovários, pâncreas ou de próstata metastático devem buscar orientação genética”, explica o médico Vandré Carneiro.

Também precisam de aconselhamento genético as mulheres com câncer de mama bilateral e aquelas que têm histórico familiar de câncer de ovário. Casos de múltiplos tumores ou diferentes tipos em uma mesma pessoa igualmente podem sugerir a presença de uma síndrome hereditária.

A escolha do tipo de teste e o momento de fazê-lo varia a cada paciente e família. Testes genéticos procuram identificar variações herdadas ou mutações específicas em genes que podem ser transmitidas às próximas gerações. São alterações no DNA anteriores ao nascimento, na maioria dos casos, que aumentam os riscos de câncer e estão presentes em todas as células do corpo. Um bom exemplo é o teste genético para os BRCA1 e BRCA2, ligados ao câncer de mama e ovário

Em geral, quando há histórico familiar de câncer, especialmente de mama e ovário, os especialistas aconselham a testar primeiramente os parentes que já tiveram o câncer e depois aqueles que não tiveram. Nos casos de teste positivo em quem teve câncer, a testagem nos parentes independerá dos fatores de risco e já, portanto, se recomenda que sejam testados. “Os resultados desses testes irão orientar a prevenção, rastreamento e tratamento, bem como questões emocionais e sociais relacionadas ao risco genético”, diz Carneiro.

Nos casos em que a mutação associada ao câncer de mama foi encontrada em um membro da família, o médico pode pedir um teste específico. “Por exemplo, se uma mutação no gene BRCA1 ou BRCA2, de longe a mais frequente, é conhecida na família, o teste pode ser direcionado para essa mutação em familiares com maior risco”, explica Vandré Carneiro.

Segundo o cirurgião oncológico, a indicação de painéis multigênicos vem crescendo. Esses exames proporcionam a análise, em uma única amostra, de vários genes associados ao câncer hereditário, como BRCA1, BRCA2, TP53, PTEN, STK11, PALB2, CHEK2, entre outros. “Os painéis são muito eficientes e compensam em termos de custo-benefício. São especialmente úteis quando não se sabe qual gene específico pode estar envolvido na predisposição para iniciar a investigação”, diz o médico.

A maior parte das fontes pagadoras, como seguradoras e planos de saúde, não oferece cobertura para a realização de testes genéticos em indivíduos sem antecedentes familiares de câncer. “No entanto, se um membro da família com histórico de câncer tiver um teste com resultado positivo para uma mutação genética, o plano de saúde é obrigado a cobrir o teste para o parente em questão, uma vez que a mutação já foi identificada na família”, explica o cirurgião oncológico. No entanto, essa é uma abordagem que nem sempre é viável porque alguns familiares não querem se submeter a exames genéticos, conta o especialista. Há também fontes pagadoras que estabelecem um escalonamento de testes, começando por genes específicos, como BRCA1 e BRCA2, e somente depois considerando painéis caso necessário.

O perfil genético do paciente e o perfil molecular do tumor trazem informações essenciais para guiar a escolha dos recursos para combater a doença. “Os tumores e seus subtipos podem carregar mutações que respondem de modo diferente às terapias direcionadas. Um exemplo são os medicamentos inibidores da PARP, que bloqueiam a ação das enzimas envolvidas na reparação do DNA e também aumentam a vulnerabilidade das células cancerosas, tornando-as mais suscetíveis à morte celular”, explica o médico.

Os inibidores de PARP são especialmente eficazes em cânceres com mutações nos genes BRCA1 e BRCA2, e estão aprovados para tratamento de câncer de mama e ovário, proporcionando uma abordagem direcionada no combate a essas doenças. “Demonstraram também eficácia em pacientes com câncer de mama Her2 negativo, no cenário adjuvante (estudo OLYMPIA) e no caso do câncer metastático”, diz o médico. Ele destaca que muitas pesquisas e novos medicamentos da classe das terapias-alvo são esperados, contribuindo para aprimorar o tratamento e prognóstico de pacientes com câncer.

Cirurgias preventivas e terapias moleculares

Dependendo dos resultados dos testes genéticos e moleculares, as recomendações médicas para acompanhamento podem incluir a realização de exames de rastreio num inicio com a idade mais precoce e com periodicidade mais rigorosa, assim como adição de alguns exames como, por exemplo, a ressonância magnética, quando comparado com a população de risco habitual

“Na maioria das síndromes, os testes genéticos são feitos apenas a partir dos 18 anos, porque fazê-los antes não vai mudar a evolução dos casos”, diz o médico Vandré. A exceção à regra é a Síndrome de Li-Fraumeni, que demanda testes genéticos e moleculares desde a infância e ressonâncias de corpo inteiro regularmente após o diagnóstico molecular para detecção precoce.

A identificação de síndromes hereditárias frequentemente levanta a necessidade de considerar cirurgias redutoras de risco como parte de uma estratégia preventiva. Essas intervenções podem ser fundamentais para pacientes com um alto risco genético de desenvolver câncer de mama, como ocorre na presença de mutações nos genes BRCA1 e BRCA2. “A recomendação é fazer cirurgias redutoras de risco, como a mastectomia profilática e a remoção das trompas e ovários, preferencialmente entre 30 e 35 anos para BRCA1 e entre 35 e 40 anos para BRCA2”, diz Carneiro.

O médico Vandré Carneiro destaca que ter uma mutação hereditária não significa uma sentença de que a pessoa irá desenvolver o câncer, mas aumenta a predisposição à doença e funciona como um alerta para adotar medidas de prevenção e controle.

Sobre a SBCO

Fundada em 31 de maio de 1988, a SBCO - Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica é uma entidade sem fins lucrativos, com personalidade jurídica própria, que agrega cirurgiões oncológicos e outros profissionais envolvidos no cuidado multidisciplinar ao paciente com câncer. Sua missão é também promover educação médica continuada, com intercâmbio de conhecimentos, que promovam a prevenção, detecção precoce e o melhor tratamento possível aos pacientes, fortalecendo e representando a cirurgia oncológica brasileira. É presidida pelo cirurgião oncológico Héber Salvador (2021-2023).